13. 03. 2014 року відбулось засідання Союзу православних медиків.
Доповідач: Притуляк А.В., зав. реанімаційного відділення Вінницького обласного ендокринологічного диспансеру.
По визначенню Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я цукровий діабет відноситься до глобальних медико-соціальних проблем. Захворювання на цукровий діабет набуває загрозливого масштабу світової епідемії. Така ж ситуація складається в Україні, де відбувається невпинне зростання поширеності цукрового діабету – з 1,8% — у 2009 році до 2,9% — у 2012 році, а кількість хворих на цукровий діабет наприкінці 2012 року вже досягла 1 303157 осіб. Однак реальна кількість хворих в Україні, як показують результати епідеміологічних досліджень, у 2-2,5 рази вища внаслідок не діагностованих випадків хвороби. Поширеність цукрового діабету у Європі 4 %, зокрема, у Німеччині – 10%. Цей показник подвоюється кожні 10-15 років, цьому сприяють збільшення маси тіла, гіподинамія, нераціональне харчування, тощо. Цукровий діабет – одна з основних медико-соціальних проблем сучасного суспільства, що зумовлена високою захворюваністю та поширеністю ЦД і частим розвитком хронічних мікро- та макросудинних ускладнень. Розвиток пізніх ускладнень (інфаркт міокарда, нефропатії , тощо) обумовлює суттєве зниження якості життя, втрату працездатності, зменшення на 10-30 % тривалості життя, підвищення у 2-3 рази смертності хворих та значні витрати бюджету країн на їх лікування. В Україні щорічно кількість хворих на ЦД збільшується на 5-7%. За узагальненими даними ВООЗ поширеність цукрового діабету коливається в межах 4-7 % населення. В Україні цей показник вдвічі менший – близько 2,9%. Це свідчить про недостатній рівень діагностики захворювання та про необхідність посилення уваги і проведення заходів для раннього виявлення ЦД, проведення скринінгу серед населення, особливо в групах ризику: людей з ожирінням, артеріальною гіпертензією, серед людей віком старших 40 років, обтяжених спадковістю по ЦД, вагітних жінок.
Що ж собою являє цукровий діабет?
Цукро́вий діабе́т (грец. διαβήτης — «надмірне сечовипускання») — група ендокринних захворювань, що розвиваються внаслідок абсолютної чи відносної недостатності гормону інсуліну, внаслідок чого виникає стійке підвищення рівня глюкози в крові — гіперглікемія.
Існує ряд класифікацій цукрового діабету за різними ознаками.
Етіологічна класифікація
I. Цукровий діабет 1-го типу
- Аутоімунний
- Ідіопатичний(вірусний: перенесена паротитна інфекція, краснуха, тощо. Кожна 5 дитина, що перехворіла краснухою , в майбутньому хворіє на ЦД).
Фактором ризику ЦД 1-го типу також є вживання коров»ячого молока на першому році життя, особливо перші 6 місяців життя.
II. Цукровий діабет 2-го типу
III. Інші специфічні типи діабету:
A. Генетичні дефекти β-клітин
B. Генетичні дефекти дії інсуліну
C. Хвороби екзокринної частини підшлункової залози
D. Ендокринопатії
E. Діабет, що індукований ліками
F. Діабет, що індукований інфекціями
G. Незвичайні форми імуноопосередкованого діабету
H. Генетичні синдроми, що поєднуються з цукровим діабетом
IV. Гестаційний цукровий діабет.
Перший тип цукрового діабету характеризується втратою бета-клітин, які виробляють інсулін, так званих острівців Лангерганса, що призводить до дефіциту інсуліну. Головна причина втрати бета-клітин — автоімунне ураження Т-лімфоцитами.
Цукровий діабет 2-го типу, який раніше називали інсулінонезалежним цукровим діабетом або діабетом дорослих, є порушенням метаболізму, для якого характерний високий рівень глюкози в крові за умови резистентності до інсуліну та відносної недостатності інсуліну.
Основні фактори ризику цукрового діабету
- Спадкова обтяженість (близькі родичі хворих на цукровий діабет: ЦД у обох батьків – ризик ЦД 60%, ЦД у батька – ризик 10%, у матері – 3-6%.
- Особи віком понад 40 років.
- Надмірна маса тіла і ожиріння. Якщо маса тіла> 50% від ідеальної маси , то ризик ЦД становить 70%, якщо маса перевищує ідеальну на > ніж 20% — ризик ЦД 30%.
- Патологія вагітності (плід масою понад 4 кг, вроджені виродливості плода, мертвонародження, глюкозурія під час вагітності тощо).
- Особи, які народилися з підвищеною масою тіла.
- Виражений атеросклероз, гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок.
- Епізодичні гіперглікемії та глюкозурії, виявлені під час стресових ситуацій (операцій, травм, інфекцій тощо).
- Особи з ранами, які тривалий час не загоюються; ураження шкіри (піодермія, мікози, вульвіт, баланіт), катаракта, ксантоми, ксантелазми.
- Спонтанні гіпоглікемії.
- Хронічні захворювання печінки, підшлункової залози, нирок; пародонтоз, фурункульоз.
- Супутні захворювання залоз внутрішньої секреції (дифузний токсичний зоб, акромегалія, гіперкортицизм, феохромоцитома тощо).
- Тривалий прийом медикаментів з приводу різної патології (глюкокортикоїдів, діуретиків тіазидного ряду, гіпотензивних препаратів, оральних контрацептивів тощо).
Діагноз «діабет» встановлюють в разі, якщо:
- концентрація цукру (глюкози) в капілярній крові натще перевищує 6,1 ммоль/л (мілімоль на літр), а через 2 години після прийому їжі (постпрандіальна глікемія) перевищує 11,1 ммоль/л;
- в результаті проведення глюкозотолерантного тесту (у сумнівних випадках) рівень цукру крові перевищує 11,1 ммоль/л;
- рівень глікованого гемоглобіну перевищує 5,9%;
- у сечі наявний цукор;
- у сечі є ацетон (ацетонурія).
Ускладнення
Гострі ускладнення являють собою стани, які розвиваються протягом днів або навіть годин, за наявності цукрового діабету.
1) Діабетичний кетоацидоз — важкий стан, розвивається внаслідок накопичення в крові продуктів проміжного метаболізму жирів (кетонові тіла). Виникає при супутніх захворюваннях, насамперед — інфекціях, травмах, операціях, при недостатньому харчуванні.
2) Гіпоглікемія — зниження рівня глюкози в крові нижче нормального значення (зазвичай нижче 3,3 ммоль/л), відбувається через передозування цукрознижувальних препаратів, як результат супутніх захворювань, незвичного фізичного навантаження, недостатнього харчування або прийому алкоголю. Перша допомога полягає в наданні хворому розчину цукру або будь-якого солодкого питва, вживанні їжі, багатої на вуглеводи (цукор або мед можна тримати під язиком для швидшого всмоктування), за можливості — введення в м’яз препаратів глюкагону, а в вену — 40% розчину глюкози.
3) Гіперосмолярна кома трапляється, здебільшого, у літніх хворих з діабетом 2-го типу в анамнезі або без нього і завжди пов’язана з сильним зневодненням. Часто спостерігаються поліурія та полідипсія тривалістю від днів до тижнів перед розвитком синдрому. Літні люди схильні до гиперосмолярної коми, оскільки у них частіше спостерігається порушення почуття спраги. Ще одна складна проблема — порушення функції нирок (зазвичай зустрічається у літніх людей) — перешкоджає кліренсу надлишку глюкози в сечу. Обидва фактори сприяють зневодненню і помітній гіперглікемії. Відсутність метаболічного ацидозу обумовлена наявністю циркулюючого в крові інсуліну та/або нижчими рівнями контрінсулінових гормонів. Ці два фактори перешкоджають ліполізу і продукції кетонів. Гіперглікемія, що вже почалась, веде до глюкозурії, осмотичного діурезу, гіперосмолярності, гіповолемії, шоку, та, при відсутності лікування, до смерті. Є показом для термінової госпіталізації.
4) Лактацидотична кома у хворих на цукровий діабет обумовлена накопиченням в крові молочної кислоти і частіше виникає у хворих старше 50 років на тлі серцево-судинної, печінкової і ниркової недостатності, зниженого постачання тканин киснем і, внаслідок цього, накопичення в тканинах молочної кислоти. Основною причиною розвитку лактацидотичної коми є різкий зсув кислотно-лужної рівноваги в кислий бік; зневоднення, як правило, при цьому виді коми не спостерігається. Ацидоз викликає порушення мікроциркуляції, розвиток судинного колапсу. Клінічно відзначаються затьмарення свідомості (від сонливості до повної втрати свідомості), порушення дихання і поява дихання Куссмауля, зниження артеріального тиску, дуже мале сечовиділення (олігурія) або повна його відсутність (анурія). Запаху ацетону з рота у хворих при лактацидотичній комі зазвичай не буває, ацетон у сечі не визначається. Концентрація глюкози в крові відповідає нормі або злегка підвищена. Слід пам’ятати, що лактацидотична кома частіше розвивається у хворих, що отримують цукрознижувальні препарати з групи бігуанідів (фенформін, буформін). Є показом для термінової госпіталізації.
Пізні
Являють собою групу ускладнень, на розвиток яких потрібні місяці, а в більшості випадків — роки перебігу захворювання.
1) Діабетична ретинопатія — ураження сітківки ока у вигляді мікроаневризм, точкових та плямистих крововиливів, твердих ексудатів, набряку, утворення нових судин. Закінчується крововиливами на очному дні, що може привести до відшарування сітківки. Початкові стадії ретинопатії визначаються у 25% хворих з вперше виявленим цукровим діабетом 2-го типу. Частота захворювання ретинопатію збільшується на 8% за рік, тому через 8 років від початку захворювання ретинопатія виявляється вже у 50% усіх хворих, а через 20 років — майже у 100% хворих. Діабетична ретинопатія — головна причина сліпоти в осіб середнього та похилого віку.
2) Діабетична мікро- та макроангіопатія — порушення проникності судин, підвищення їх ламкості, схильність до тромбозів та розвитку атеросклерозу (виникає рано, уражаються переважно дрібні судини).
3) Діабетична полінейропатія — найчастіше у вигляді двосторонньої периферичної нейропатії по типу «рукавичок і панчох», починається в нижніх частинах кінцівок. Втрата больової та температурної чутливості — найважливіший фактор у розвитку нейропатичних виразок і вивихів суглобів. Симптомами периферичної нейропатії є оніміння, відчуття печіння або парестезій, що починаються в дистальних ділянках кінцівки. Характерним є посилення симптоматики у нічний час. Втрата чутливості підвищує ризик травмування з подальшим інфікуванням ран.
4) Діабетична нефропатія — ураження нирок, спочатку у вигляді мікроальбумінурії, а потім — протеїнурії. Призводить до розвитку хронічної ниркової недостатності.
5) Діабетична артропатія — болі в суглобах, «хрускіт», обмеження рухливості, зменшення кількості синовіальної рідини та підвищення її в’язкості.
6) Діабетична офтальмопатія, крім ретинопатії, включає в себе ранній розвиток катаракти (помутніння кришталика).
7) Діабетична енцефалопатія — зміни психіки та настрою, емоційна лабільність або депресія.
8) Діабетична стопа — ураження стоп хворих на цукровий діабет у вигляді гнійно-некротичних процесів, виразок та кістково-суглобових уражень, виникає на тлі змін периферичним нервів, судин, шкіри та м’яких тканин, кісток та суглобів. Є основною причиною ампутацій нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабетом.
Лікування цукрового діабету 1-го типу
Основні заходи під час цукрового діабету першого типу спрямовані на створення адекватного співвідношення між вжитими вуглеводами, фізичним навантаженням та кількістю введеного інсуліну.
- Дієтотерапія — зниження споживання вуглеводів є допоміжним методом і ефективний лише в поєднанні з інсулінотерапією.
- Фізичні навантаження — забезпечення адекватного режиму праці та відпочинку, сприяє зниженню маси тіла до оптимальної для даної людини, контроль енергоспоживання та енерговитрат.
- Замісна інсулінотерапія — підбір базового рівня тривалодіючих інсулінів і зниження підйомів глюкози крові після їжі за допомогою інсулінів короткої та ультракороткої дії.
- Трансплантація підшлункової залози — зазвичай виконують разом з пересадкою нирки, тому операції проводять пацієнтам з діабетичною нефропатією. В разі успіху забезпечує повне одужання від цукрового діабету.
- Пересадка панкреатичних острівцевих клітин — новітній напрям у кардинальному лікуванні цукрового діабету I типу. Пересадку острівців Лангерганса здійснюють від трупного донора, така трансплантація вимагає ретельного підбору донора і потужної імуносупресії.
Лікування цукрового діабету 2-го типу
Методи лікування, що застосовуються при цукровому діабеті 2-го типу, можна розділити на 3 основні групи. Це немедикаментозна терапія, що застосовується на ранніх етапах захворювання, медикаментозна, що затосовується при декомпенсації вуглеводного обміну, і профілактика ускладнень, що здійснюється під час всього перебігу захворювання.
Немедикаментозна терапія
- Дієтотерапія — зниження споживання легкодоступних вуглеводів, контроль кількості вуглеводної їжі, надання переваги продуктам, що містять харчові волокна.
Особливо зосередились на питанні чи можна постити хворим ЦД. При ЦД 2 типу постити можна, окрім важкого перебігу хвороби, а при ЦД 1 типу має бути збалансована дієта, не можна відмовлятись від молочної їжі, але можна відмовитись від м»яса.
- Рослинні цукрознижувальні засоби — допоміжні засоби в досягненні компенсації вуглеводного обміну.
- Дозовані фізичні навантаження — забезпечення адекватного режиму праці та відпочинку, що сприяє зниженню маси тіла до оптимальної для даної людини, контроль енергоспоживання і енерговитрат.
- Припинення вживання алкоголю міцніше 9 градусів.
Медикаментозна терапія
- Пероральні цукрознижувальні препарати — застосовуються з метою стимуляції секреції β-клітинами підшлункової залози додаткового інсуліну, з метою відновлення нормальної концентрації глюкози в крові.
- Похідні сульфонілсечовини (Толбутамід, Карбутамід, Хлорпропамід, Глібенкламід, Гліпізид, Гліклазид, Гліквідон, Глімепірид), що підвищують секрецію інсуліну бета-клітинами підшлункової залози.
- Прандіальні регулятори глікемії (Репаглінід, Натеглінід) є секретагогами, мають властивості швидкого всмоктування і короткий період цукрознижувальної дії.
- Бігуаніди (метформін) знижують абсорбцію глюкози в кишечнику і її виробництво в печінці, підвищують чутливість тканин до дії інсуліну.
- Тіазолідиндіони (розиглітазон, піоглітазон) стимулюють генетичні механізми, що беруть участь у метаболізмі глюкози, підвищують чутливість тканин до глюкози.
- Інгібітори α-глікозідази (акарбоза) пригнічують кишкові ферменти, що розщеплюють складні вуглеводи до глюкози, тим самим знижуючи всмоктуваність глюкози в кишечнику.
- замісна інсулінотерапія при неефективності інших заходів.
Профілактика ускладнень
- Контроль артеріального тиску, перевага віддається метаболічно нейтральним (інгібітори АПФ, сартани) і метаболічно позитивним (моксонідин) препаратам.
- Призначення статинів та АСК з метою зменшення серцево-судинного ризику.
З профілактичної точки зору треба пам’ятати про цілу низку «діабетогенних» лікарських препаратів. Такими є: глюкокортикоїди, кортикотропін, адреналін, дифенін, ізадрин, анаприлін, контрацептиви, деякі діуретики та гіпотензивні засоби (тіазиди, адельфан, клофелін, гемітон, бринальдикс, урегіт), психоактивні речовини (галоперидол, аміназин, амітриптилін та ін.), анальгетики, антипіретики, протизапальні засоби (індометацин, парацетамол, ацетилсаліцилова кислота) тощо. Неприпустиме безконтрольне приймання цих препаратів. Призначати їх хворим з чинниками ризику діабету треба з особливою обережністю і періодично контролювати рівень глікемії, рекомендувати обмежити приймання рафінованих вуглеводів. З обережністю треба підходити до вливання таким пацієнтам глюкози, особливо тривалий час.
Але не потрібно забувати і про майбутнє медицини — профілактику.
Первинна профілактика ЦД зводиться до цілеспрямованої пропаганди здорового способу життя, який передбачає раціональне збалансоване харчування, нормалізацію маси тіла, боротьбу з гіподинамією, усунення чинників ризику діабету.
Вторинна профілактика діабету зводиться до можливо раннього виявлення захворювання (на стадії порушеної толерантності до глюкози), стійкого підтримування компенсації маніфестного діабету для запобігання прогресуванню процесу, ранньої діагностики і лікування діабетичних ангіонейропатій.
Краще не лікувати хворобу, краще запобігти її виникнення.