Добродетель любви на пороге смерти
(Биоэтические аспекты трансплантации органов)
…нет больше той любви, как если кто положит душу свою за друзей своих
(Ин 15, 13).
Жизнь и здоровье человека является наивысшей ценностью во всем мире. Современные медицинские технологии, направленные на помощь людям с тяжелыми заболеваниями перешли на принципиально новый уровень – замену пораженных патологическим процессом органов донорскими. В этом и есть основной принцип трансплантологии. Данные методики позволяют не только предотвратить смерть тяжелобольных пациентов, но и на многие годы продлить жизнь, сохраняя их социальную активность.
В настоящее время трансплантология уже твердо занимает свое место в практической медицине. На Украине с 1977года функционировало отделение трансплантации почки и гемодиализа при НИИ урологии и нефрологии. Есть центры и отделения трансплантации в Харькове, Одессе, Запорожье, Донецке, Львове. В институте хирургии и трансплантологии АМН Украины созданы отдельные отделения трансплантации почки, трансплантации и хирургии печени, трансплантации и хирургии сердца.
На данный момент в Украине действует 6 центров трансплантации органов, из которых реально операции выполняются только в Запорожье и в Киеве.
В России работает около 65 медицинских центров по пересадке разнообразных органов и тканей. («Перечень учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию органов» (зарегистрирован Минюстом России 15 января 2002 г. N 3159);
Успешно преодолевая трудности технического характера, трансплантология столкнулась с рядом морально-этических, социально-правовых проблем. И это естественно и закономерно. Ведь все, что касается человека, как Божьего творения, имеющего бессмертную душу и свободную волю, не может рассматриваться односторонне. Благие намерения во врачевании, спасении жизни, идущие вразрез законов Бытия и замешанные на закваске греха, будут иметь печальные последствия, как для жаждущего исцеления, так и для врача. Осознать и четко отграничить сотворчество человека и Бога в этом деле, и есть непростая задача, решить которую необходимо и трансплантологии.
Принципиально значимым есть и то, что данные проблемы имеют трехсторонний характер, затрагивая интересы донора, реципиента и врача.
Целью данного доклада является по возможности раскрыть наиболее важные проблемы биоэтического характера в этой новой отрасли хирургии.
Широко используемые методики трансплантации в практической медицине, расширенные показания к пересадке органов, проведение операции на ранних стадиях заболевания привело к образованию большой группы реципиентов и соответственно нехватки донорского материала. В Европе из-за нехватки донорских органов ежедневно умирают 10 человек, около 40 тысяч пациентов ожидают трансплантации.
Именно состояние «дефицита донорских органов», вынуждает врачей трансплантологов искать стабильные источники органов для пересадки в рамках действующего законодательства и с сохранением всех морально – этических норм.
В настоящее время правовая база на Украине определяется «Законом о трансплантации органов и других анатомических материалов человеку», принятым в 1999 году.
Что касается трупного донорства, то в Украине при трансплантации органов действует презумпция несогласия пациента. В 16 ст. говорится о т.н. принципе «испрошенного согласия», подразумевая наличие юридически оформленного согласия человека стать донором органов после смерти, либо наличие такого согласия со стороны ближайших родственников, которые проживали с ним до смерти. Без юридически оформленного согласия человека на использование его органов врач не имеет право производить изъятия. Такой же принцип законодательно действует в США, Германии, Канаде, Италии, Дании. Австралии. Японии, Франции, Португалии, Голландии, Украине Таковы же законы еще в 64% стран мира.
Презумпция согласия на донорство действует в России, Англии, Голландии, Австрии, Бельгии, Испании, Чехии, Беларуси, Венгрии и ряде других стран.. Если человек в официальном порядке не сообщал, что он против трансплантации своих органов, то после смерти из трупа могут быть извлечены органы для пересадки без согласия на то его близких.
Дело в том, что в мире существуют не только модели – «презумпция согласия» и «презумпция несогласия», существуют промежуточные модели, например, модель «обязательного запроса». Это значит, что у дееспособного человека в определенный момент спрашивается: «Вы дарите или не дарите после смерти свои органы?» – и человек просто обязан на это ответить. Такой опрос делается, например, при получении водительских прав.
На сегодняшний день разработана концепция развития службы трансплантации органов в Украине и подана в Верховную Раду. Законопроекта о внесении изменений в законодательство о трансплантации пока не существует. Официально об этом заявил 27.11.12 директор Координационного центра трансплантации органов, тканей и клеток Министерства здравоохранения Руслан Салютин. Он подчеркнул, что в концепции есть два основных момента — это, в частности норма «презумпции согласия/несогласия», и самое главное — изменение структуры трансплантационной службы, создание единой структуры, которая координировала бы все направления развития службы – от трансплантации органов до трансплантации клеток, создание реестра потенциальных доноров, службы транспланткоординации.
По материалам Рос. Информ. Агенства от 5 марта 2013 Минздрав России должен в начале 2014 года внести в правительство законопроект о донорстве органов и их трансплантации. Законопроект о трансплантации, который готовит Минздрав, предполагает создание базы данных, где граждане РФ могут выразить свое согласие или отказ на изъятие органов после смерти. В соответствии с действующим законодательством, если человек не отказался от изъятия своих органов, после его смерти их могут изъять. Это положение сохранится в новом законе. Кроме того, впервые будет разрешено посмертное детское донорство
Плюсы и минусы согласия
(Архиепископ Лука (Коваленко))
Презумпция согласия означает, что каждый гражданин вроде бы изначально согласен, что его органы после смерти будут использованы для пересадки другим. Другими словами, если на момент смерти человека у врачей не будет документа от пациента, что он против, или не придут и не заявят об этом родственники, то органы могут быть забраны. Отсутствие выраженного отказа трактуется данным принципом как согласие.
Важнейшим условием для реализации права человека или его родственников на отказ от изъятия органов является полная информированность населения о сути этого права и о механизмах фиксации своего отказа. На примере России можно сказать, что на сегодняшний день большинство не знает, что по закону все граждане согласны быть донорами и врач не обязан спрашивать согласия у родственников умершего. Подавляющее большинство не знакомо с механизмом оформления прижизненного отказа, который разъяснен лишь в ведомственной инструкции Минздрава, что является существенным нарушением прав граждан. Данная модель фактически нарушает принцип добровольного информированного согласия, не создает условий для соблюдения права личности на определение судьбы своего физического тела. При таком принципе возникает риск криминализации данной отрасли медицины.
Люди должны иметь четкие знания о трансплантологии и серьезно относиться к проблемам пересадки органов, заранее оформлять специальные документы или делать записи в своих водительских правах, паспортах, других документах. Из них в несчастных случаях врачи могут узнать об отношении человека к донорству. Так, например, в Германии потенциальному донору уже со школьной скамьи разъясняется, что он при жизни обязан решать: предоставит он возможность изъятия своих органов или нет, а в США практикуют предоставление «личных карточек» людям, выразившим добровольное согласие на забор у них органов или тканей.
Одним из имеющих право на реализацию в жизни решений может быть отметка в паспорте молодого человека при его вручении о согла или несогласии отдать после своей смерти собственные органы и (или) ткани. Психологически, в основе конфликтогенности этого принципа лежит расхождение между абстрактной готовностью людей к донорству и реализацией этой готовности в виде прижизненного юридически оформленного согласия,подсознательное нежелание вносить в свою жизнь столь явное напоминание о предстоящей собственной смерти.
Однозначно, такая форма спорна, трудоемка и небезупречна с точки зрения молодости человека – в 16 лет трудно осознать всю сложность и ответственность своего отношения к трансплантологии. Но невозможно спорить и с тем, что она, все же, представляет, пусть несовершенную, но вполне конкретную попытку выяснить отношение человека к весьма деликатному вопросу. Конечно, соответствующая запись в паспорте не является пожизненным и необратимым решением. Наличие записи вольно или невольно заставляет человека в течение жизни возвращаться к этой личной для него проблеме, корригировать свое первоначальное решение, т.е. в конечном итоге принять продуманное решение.
Для медицинского учреждения, осуществляющего изъятие, органы и ткани, отделенные и отчужденные от организма, при наличии презумпции согласия механически приобретают статус вещей (товара). Закрепление данного статуса превращает медицинское учреждение в собственника трупного трансплантологического материала с ожидаемыми для этого медучреждения последствиями и действиями. Нетрудно определить существующую степень опасности, возможной в случае игнорирования фундаментальных этических оснований существования общества.
Отрицательной стороной, по мнению профессора И.В.Силуяновой, также является то, что принцип презумпции согласия вынуждает врача совершать, по сути, насильственное действие, т. к. действие с человеком или его собственностью без его согласия квалифицируется в этике как «насилие».
Положительной стороной «презумпции согласия» является то, что этот принцип формируетисточник большего количества органов для трансплантации. Для врачей существенно облегчается процедура получения органов, им не нужно получать согласие от родных.
Сторонники смены принципа презумпции несогласия на принцип презумпции согласия в законе «О трансплантации…» приводят пример Беларуси, где изменили принцип, после чего увеличилось количество пересадок. Но в данном случае не надо забывать о еще одном важном факторе – разработке государственной программы, в результате которой существенно увеличилось финансирование данной отрасли медицины.
Суть презумции несогласия
В соответствии с презумпцией несогласия предполагается, что каждый человек заранее не согласен с тем, что его органы будут пересажены другому человеку. Органы можно изъять только в случае получения прижизненного согласия от самого человека либо согласия родственников после его смерти. В зависимости от того, обладают ли родственники правом принимать решение, различают два варианта принципа «презумпции несогласия»:
— принцип узкого согласия
— принцип расширенного согласия.
Принцип узкого согласия предполагает учет только мнения потенциального донора. Волеизъявление родственников не учитывается.
При расширенном согласии учитывается не только волеизъявление донора при жизни, но и родственников донора после его смерти. Последний вариант наиболее распространен в Европе. К минусам данной модели относят потенциальное снижение количества органов для трансплантации, за счет более сложной процедуры получения согласия по сравнению с моделью презумпции согласия (хотя, необходимо отметить, что целый ряд исследователей полагают, что значимая связь между тем или иным принципом изъятия органов и количеством собираемых органов – отсутствует).
Каковы отрицательные и положительные стороны принципа «презумпции несогласия»? К недостаткам относят то, что для родственников принятие решения является чрезмерной психологической нагрузкой. Для устранения этого недостатка трансплантологи Германии и скандинавских стран предлагают следующее решение, которое еще называют «принцип информационной модели». В соответствии с ним родственники не должны сразу принимать решения о разрешении изъятия органов. После информирования их о возможности трансплантации (изъятия) органов, они в течение установленного времени могут выразить свое согласие или несогласие. При этом в беседе с родственниками также подчеркивается, что если в течение установленного срока несогласие не будет выражено, то трансплантация осуществится.
Таким образом, с одной стороны воля родственников будет учтена, с другой у тех родственников, у которых нет желания решать этот вопрос от перенапряжения есть возможность не принимать его. Но при информационной модели опасность состоит в том, что волеизъявлению родственников будет уделяться больше внимания, чем возможному волеизъявлению потенциального донора.
Некоторые исследователи считают, что ситуация, при которой врач должен задавать вопрос родственникам о разрешении на донорство, сразу вслед за известием о смерти, экстремальна и превышает допустимые психологические нагрузки и на родственников, и на врача. Впрочем, следует отметить, что в мировой медицинской практике уже существуют подходы к решению этой проблемы. В некоторых американских штатах закон обязывает медиков в обозначенных случаях обращаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов и тканей для трансплантологии. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бремя. Ведь одно дело говорить эти слова от своего лица и совсем другое – от лица закона.
Смерть – это область нравственных отношений между живыми и умершими
Стремление науки своими средствами обосновать донорство не вполне корректно. Обоснование донорства – не задача науки, будь то физиология, биология, химия, генетика. Реальные возможности обоснования донорства заключены не в науке, а в самой религии.
Христианство, иудаизм и ислам сохраняют почтительное отношение к телу покойного. К сожалению, понимание смерти в материалистическом мировоззрении порождает весьма типичное к ней отношение. Христианская позиция, которую ясно выразил профессор богословия В.И.Несмелов, исходит из того, что физическая смерть – не столько переход в новую жизнь, сколько «последний момент действительной жизни». Понимание смерти как пусть последней, но «стадии жизни», как «личностно значимого события», отношение к которому – это область человеколюбия, область собственно нравственного отношения между человеком умершим и человеком живым.
В христианстве мертвое тело остается пространством личности. Почтение к умершему непосредственно связано с уважением к живущему. Утрата почтения к умершему, в частности, нанесение повреждений телу, влечет за собой потерю уважения к живущему. Прагматическое использование трупов в медицине, как правило, влечет за собой усиление потребительского отношения к человеку. Лишь только в презумпции несогласия существует реальный механизм противостояния этому.
Интересы человека выше интересов науки
До недавнего времени в обществе доминировало преобладание интересов государства и науки над правами, свободами и интересами отдельно взятой личности. Очевидно, что в первую очередь каждый гражданин должен определить свое личное отношение к данной проблеме, а государство, в свою очередь, должно обеспечить надежную законодательную базу для реализации принятого решения и защиты прав граждан, как реципиентов, так и доноров. При любых обстоятельствах важно одно – строгое соблюдение добровольного начала при решении данного вопроса, всех этических, правовых и нравственных принципов. Об этом свидетельствуют и международные документы, так в «Конвенции о правах человека и биомедицине» (Совет Европы, 1997) в ст. 2 «Верховенство человеческого существа» говорится: «Интересы и благо человеческого существа должны иметь преимущество над интересами общества или науки».
Поэтому с точки зрения религиозной этики, реализации прав человека, из позиций системного медико-правового восприятие трансплантологии и моральной оценки именно презумпция несогласия позволяет:
– более всего учесть волю человека;
– качественнее осуществлять защиту прав и законных интересов граждан при предоставлении медицинской помощи;
– максимально соблюдать и защищать фундаментальное право человека на свободу и добровольное определения судьбы своего физического тела после смерти;
– создать условия для предоставления исключительного права лицу или его родственникам на определение судьбы своего физического тела;
– обеспечить охрану телесной неприкосновенности после смерти человека;
– усилить веру человека в достойное отношение к его телу после смерти;
– снизить потенциальную возможность криминализации этой отрасли медицины;
– освободить врача от психо-эмоциональных перегрузок, связанных с совершением этически некорректных (в частности, насильственных) действий. Это особенно значимо для личности врача, так как известно, что человек, совершающий действие, противоречащее традиционным нормам морали, неизбежно подвергает себя риску разрушить психо-эмоциональную стабильность своей личности.
Признаком развитого, прежде всего в нравственном отношении, общества является готовность людей к жертвенному спасению жизни, способность человека к осознанному, информированному и свободному согласию на помощь другому человеку (на донорство). Поэтому добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости изъятия органов. Продлению жизни человека служит осознанная, а не предполагаемая, воля другого человека спасти чужую человеческую жизнь. Именно такая нравственная воля, отражаясь в гражданском законодательстве, может стать преградой на пути не только к предполагаемым, но и к реальным нравственным и юридическим преступлениям.
В западных странах все чаще люди подписывают акты дарения, завещая в случае смерти свои органы для пересадки. Такое завещание написал знаменитый модельер Труссарди. В 2002 году президент Мексики и его супруга завещали свои органы для трансплантации нуждающимся пациентам. По словам Висенте Фокса и Марты Саагун, они приняли такое решение, исходя из «убеждения, что мы можем превратить горестное событие в повод для надежды и радости, и что смерть может нести в себе ощущение жизни».
Созвучны с правовым актом о трансплантации на Украине и «Основы социальной концепции Русской Православной Церкви», где сказано: «Добровольное информированное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации». Именно прижизненное, осмысленное, свободное волеизъявление человека, стать донором после смерти есть современная форма жертвенности во имя любви к ближнему и исполнения Евангельских Заповедей. Продлению жизни человека служит осознанная, а не предполагаемая, воля другого человека спасти другую жизнь.
Понимая насущность проблемы нехватки донорского материала, в некоторых странах проводится широкая информационная работа, ознакомительного характера, помогая человеку определиться в своем выборе. В тоже время крайне тяжело вести беседу о будущей смерти и донорстве органов с людьми, у которых жизненные акценты смещены в сторону потребления материальных благ и наслаждения сей временной жизнью. Также трудно представить себе ситуацию, когда у умирающего больного испрашивают разрешения для изъятия органов для трансплантации.
Не менее проблематичной в этическом плане является и ситуация трансплантацией органов от живых доноров. Нравственно ли продлевать жизнь на какое-то время, ценою ухудшения здоровья, травматизации и возможно сокращением жизни здорового донора? По украинскому законодательству согласно тому же «Закону о трансплантации органов и других анатомических материалов человеку», в 12 ст. отмечено, что в качестве живого донора может выступать только близкий родственник, а ст.18-ой запрещаются все сделки предусматривающие куплю-продажу органов. Сложно говорить о совершенстве данного законодательного акта, ведь уже ни для кого не секрет о существовании подпольного рынка донорских органов. Газетные заметки пестрят сообщениями о возбуждении уголовных дел по фактам торговли людьми в целях изъятия органов, а в интернет сети открыто предлагают органы для продажи.
В 2008г по сообщению РИА Новости в Греции раскрыта сеть нелегальной трансплантации. Тоже информагентство сообщало о преступлениях подобного рода во Франции, Израиле, Египте.
«Пересадочный» бум и растущую активность транснациональных преступных группировок в этой сфере эксперты ООН объясняют двумя факторами. Фактор первый — постоянный рост спроса: ежегодно только в Европе пересадка почки необходима 40 тыс. человек. Сейчас период ожидания операции по легальной пересадке составляет около трех лет, а к 2010 году он увеличится до 10 лет. При этом, от 15 до 30% больных умирают, не дождавшись необходимых донорских органов. В России количество ежегодно нуждающихся только в трансплантации почки составляет 3,5 тыс. человек, а операций проводится лишь около 200. В Украине на 1000 пациентов приходится меньше ста операций в год. Фактор второй — бедность и социальная незащищенность населения в странах-донорах.
Противостоянием коммерциализации трансплантации является запрет на трансплантацию органов от живых неродственных индивидуумов, о чем свидетельствует п. 12.вышеуказаного Закона. Но и это не является преградой для биобизнеса. Всем памятен нелегальный вывоз детей из Львова для усыновления в американские семьи. На «экспорт» шли дети и с явными врожденными пороками и умственным недоразвитием. Фиктивными браками «узакониваются» трансплантологические сделки и в Украине.
Сложно кого-то винить в этих ситуациях. Ведь больные не могут бесконечно ждать, врачи исполняют свои профессиональные обязанности, а к сознательному нанесению ущерба своему здоровью людей-доноров толкают к сожалению не высокоидейные побуждения, а чаще всего бедность, нищета, нехватка средств к существованию.
Священник Анатолий Берестов, настоятель домового храма преп. Серафима Саровского при Институте трансплантации, характеризуя такие «явления» заметил, что даже фундаментальная цель спасения человеческой жизни, требует соблюдения множества условий, среди которых соблюдение свободы и добровольности, т.е ценностей, которые составляют суть самопожертвования. Сама жертвенная смерть Спасителя является свидетельством этической ценности самопожертвования. Но самопожертвование, как сознательное и добровольное действие человека исключает любое внушаемое воздействие и насилие.
Дефицит донорских органов порождает еще одну проблему. А именно распределение эксплантированного материала должно происходить с сохранением морально-этических норм и руководствоваться сугубо профессиональным подходом. Определенной гарантией справедливости при распределении донорских органов является включение реципиентов в трансплантологическую программу, которая формируется на базе «листа ожидания» регионального или межрегионального уровня. Реципиенты получают равные права на соответствующего донора в пределах этих программ, которыми предусмотрен также обмен донорскими трансплантатами между трансплантационными объединениями. Обеспечение «равных прав» реализуется через механизмы выбора сугубо по медицинским показаниям, тяжестью состояния пациента-реципиента, показателями иммунологической или генотипической характеристик донора. К известным трансплантационным центрам относятся Евро — трансплантант, Франц-трансплантант, Скандио-трансплантант, Норд-Италия-трансплантант.
Но даже в таких ситуациях далеко не всем больным, нуждающимся в операции, удастся помочь. Трансплантация относится к самым дорогим видам лечения, уступающим лишь генной терапии и ДНК–технологиям. Для рядовых граждан Украины операции по пересадке органов недоступны по цене и останутся таковыми еще неопределенно долго. Наглядным примером служит случай с выдающейся певицей, «Героем Украины» Раисой Кириченко, которой для операции по пересадке почки деньги собирали всей страной, так и не успев осуществить трансплантацию. Не является ли и в этом морально-этический диссонанс, когда возможность продления жизни доступна лишь определенной части общество, при этом не всегда социально–полезной.
В поиске доноров взгляд трансплантологов был обращен на животных. Открывшаяся возможность использовать свиней в качестве доноров органов для человека активизировала иммунологические, вирусологические, молекулярно-биологические, в том числе и генно-инженерные, исследования этих животных. Однако помимо отторжения пересаженного органа, здесь существуют проблемы связанные с наличием в тканях свиньи ретровирусов, которые способны заразить клетки человека после трансплантации и в дальнейшем вызвать онкологические заболевания.
Прогресс идет в разных областях жизни разными темпами. И если темпы прогресса в науке не совпадают с темпами его в человеческом сознании, неизбежно возникают конфликты, порой очень острые. Так произошло нынче с одной из самых продвинутых отраслей медицины вообще и в нашей стране в частности – с трансплантацией органов. Трансплантология – область медицины, которой не было в эпоху земной жизни Христа, здесь возникают новые этические проблемы, которые необходимо решать.
Но если органы одного человека помогают продлить жизнь другому, добавив по милости Божьей, хоть один покаянный день для спасения души в этом и есть подвиг жертвенности и христианской любви.
Итак, вывод: проблема трансплантации органов должна рассматриваться и с социально-антропологической, и с медико-биологической, и с богословской, и с правовой, и с биоэтической точек зрения. Нельзя разобраться в этой проблеме, взяв во внимание только один аспект (например, необходимость в увеличении количества органов для трансплантации или для увеличения притока денег от операций иностранным гражданам). В современную глобальных рисков эпоху такой узкий взгляд чреват негативными (социальными, нравственными и т.д.) последствиями.
Второй момент – чтобы решить проблему с донорством, нужно популяризировать здоровый образ жизни, проводить профилактику, обеспечить раннюю диагностику и бесплатное (когда это необходимо) качественное лечение. Тогда не будет столько больных, для которых трансплантация органов – единственный способ выжить. Тогда трансплантология станет современной медицинской наукой для жизни, а не для выживания.
Многие биоэтические проблемы трансплантологии очень сложны и неоднозначны, поэтому требуют учета в каждом конкретном случае. При этом надо всегда сохранять уважение к человеческому достоинству будь то больной, нуждающийся в лечении, человек находящийся в глубокой коме или тело умершего человека, и «не играть роль Бога» в вопросах жизни и смерти. Всегда памятуя, что все дни нашей жизни в руках Господних.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Резолюция Комитета по биоэтике и этическим вопросам при Священном Синоде УПЦ относительно развития трансплантологии в Украине
В настоящее время в экспертных кругах и в публичном пространстве обсуждаются возможные пути и перспективы развития трансплантологии, в частности конкретные биомедицинские технологии трансплантации органов, тканей и клеток организма от одного человека – донора, другому – реципиенту, или одного и того же человека (аутотрансплантация).
В данном контексте обсуждаются также и возможности изменений и дополнений действующего законодательства Украины, в том числе Закона Украины «О трансплантации органов и других анатомических материалов» по поводу таких вопросов как:
— расширение круга лиц – потенциальных доноров;
— определение условий и оснований извлечения трансплантатов у живых доноров и умерших лиц;
— сбор и долговременное сохранение отдельных биоматериалов и тканей человека с целью их трансплантации, в том числе, на коммерческих условиях;
— создание специальных баз данных потенциальных реципиентов и доноров.
В связи с этим Комитет по биоэтике и этическим вопросам при Священном Синоде Украинской Православной Церкви заявляет следующее.
По мнению членов Комитета, возможности излечения болезней и сохранение человеческой жизни путем трансплантации органов, тканей и отдельных биоматериалов не имеет непосредственного отношения к прогрессу медицины, ее современным достижениям и перспективам, как это часто подается средствами массовой информации и определенными заинтересованными кругами. Следует помнить, что в основе современной медицины – практический опыт поколений врачей, их жертвенное служение людям и творческая научно – исследовательская работа по изучению причин, факторов и условий возникновения и развития болезней, их этиологии и патогенеза. Именно эти наработки позволили в настоящее время найти средства лечения и профилактики многих опасных и неизлечимых в прошлом заболеваний. По мысли академика И.П. Павлова перспективы медицины открываются именно в изучении причин болезней, возможностях их устранения и противодействия последним: «знание причины, конечно существеннейшее дело медицины. Во-первых, только зная причину, можно метко устремляться против нее, а во-вторых, – и это еще важнее, – можно не допустить ее до действия, до вторжения в организм. Только познав все причины болезней, настоящая медицина превращается в медицину будущего, т.е. в гигиену в широком смысле слова» [Павлов, 1951: с.276].
В этом смысле трансплантология оказывается несколько на обочине исторического пути развития медицины и является скорее паллиативным средством отчаянного продления жизни, чем перспективным направлением медицинской науки и практики.
Комитет обращает внимание на то, что в условиях социально-экономического кризиса и процессов реформирования системы здравоохранения в Украине, возможности развития трансплантологии должны обусловливаться тем, в какой степени обеспечены:
во-первых, базовый уровень необходимой медицинской помощи населению;
во-вторых, мероприятия диагностической и профилактической направленности в отношении наиболее распространенных и социально опасных заболеваний.
Не отбрасывая принципиальную возможность научных исследований в области трансплантологии, и ее практики как таковой, следует понимать и адекватно оценивать их место среди научных и общественных приоритетов в контексте проблем и вызовов современности.
В этом плане следует учитывать также то, что применение методов трансплантологии, само по себе уже порождает целый ряд проблем, требующих отдельного решения, и которые являются научно и материально емкими. Так, в частности, искусственная иммуносупрессия, согласно последним исследованиям, увеличивает риск онкологической патологии.
Вместе с тем обсуждение проблем трансплантологии в Украине идет без привлечения всесторонней информации о длительности и качестве жизни больных с трансплантированными органами в Украине, а значит, несет в себе признаки манипулирования общественным сознанием.
Православная Церковь считает, что любой вид трансплантации является вторжением в духовно-телесную организацию человеческой личности, которое может иметь непредсказуемые последствия. Церковь настаивает на том, что «не может быть нравственно оправдана такая трансплантация, которая способна повлечь за собой угрозу для идентичности реципиента, затрагивая его уникальность как личности и как представителя рода [Основы, 2005: XII. 7].
С другой стороны, в физиологическом отношении невозможно воссоздать морфологическую и функциональную целостность организма больного путем искусственной замены его собственных органов на чужеродные, так как т/pакая целостность возникает и формируется лишь в процессе естественного развития организма.
С позиции православно-христианского вероучения и христианской этики донорство может рассматриваться исключительно как проявление жертвенной любви к ближнему ради спасения его жизни [Основы, 2005: XII. 7]. Отсюда непосредственно вытекают принципы добровольности, непринужденности, бескорыстия, осознанности и информированности, которые имеют безотносительный безусловный характер и практически означают следующее:
Донорство должно основываться лишь на осознанном свободном волеизъявлении человека при условии наличия у него всесторонней информации о возможных последствиях для своего здоровья и рисках для реципиента. Донорство не может быть следствием принуждения в любой его форме. Ни донор не реципиент не могут рассматриваться, или считаться таковыми ни при каких условиях, кроме их свободного непринужденного согласия, засвидетельствованного в установленном законом порядке. В отсутствии такого засвидетельствованного законным образом волеизъявления должна действовать презумпция несогласия: человек не рассматривается ни как потенциальный донор, ни как потенциальный реципиент.
Условие непринужденной бескорыстной добровольности, в основе которой проявление любви, подтверждается и не требует доказательств тогда, когда донор и реципиент находятся в близкородственных отношениях, что и соответствует действующему закону Украины «О трансплантации органов и других анатомических материалов».
Несмотря на то, что принципиального ограничения донорства только семейным кругом с точки зрения христианской этики нет, расширение круга лиц — потенциальных доноров в условиях современного крайне неудовлетворительного духовно-нравственного и материального состояния общества является нецелесообразным.
Донором, ни при каких условиях, не может быть лицо, полностью или частично ограниченное в своей физической и/или правовой дееспособности, или такое, которое находится под опекой других лиц.
Донором не может быть ребенок, несовершеннолетний человек или лицо, не достигшее уровня физического и ментального развития, необходимого для полноценного осознания смысла своих действий и несения полноты ответственности за свои поступки.
Донорство во всех его разновидностях не может обусловливаться материальными или социальными мотивами потенциального донора, или других физических лиц, либо организаций и учреждений.
Все виды трансплантаций, кроме аутотрансплантации, не могут осуществляться на коммерческих условиях, либо путем, не исключающим материальную заинтересованность донора, реципиента или третьих лиц.
Донорство не может носить абстрактный вненеличностный характер, а значит создание банков биоматериалов также как и создание специальных баз данных потенциальных доноров и реципиентов, является этически сомнительным.
Вместе с тем, базы данных потенциальных доноров и реципиентов, вместе с банками биоматериалов, как источники информации о спросе и предложении относительно трансплантации, составляют предусловия возникновения рынка услуг по трансплантации и коммерциализации трансплантологии, что является недопустимым.
Церковь считает, что «посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся и по ту сторону смерти». Однако: «такого рода дарение или завещание не может считаться обязанностью человека». Поэтому: «добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации» [Основы, 2005: XII. 7].
«Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека» [Основы, 2005: XII. 7].
Отсюда следует:
1 В отношении посмертного донорства, а также извлечения отдельных биоматериалов, за исключением предусмотренных законом случаев судебно-медицинской экспертизы, должна действовать «презумпция несогласия». Родственники или опекуны умершего человека не могут в отсутствии его прижизненного, зафиксированного законным образом согласия, быть распорядителями относительно донорства умершего.
2 Потенциальными посмертными донорами не могут быть, ни при каких условиях, лица полностью или частично ограниченные при жизни в своей физической и/или правовой дееспособности.
3 Родители, члены семьи, опекуны или уполномоченные представители несовершеннолетнего лица, а также иные физические или юридические лица, не могут от имени данного несовершеннолетнего лица выступать в вопросах его посмертного донорства.
Вместе с этим, волеизъявление несовершеннолетнего лица в отношении своего посмертного донорства, зафиксированное, тем или иным, образом, является этически неприемлемым и недопустимым.
4 Нарушение презумпции несогласия в отношении посмертного донорства любыми лицами лежит на совести этих лиц, и они несут за нее личную моральную ответственность.
На сегодняшний день в соответствии с действующим законодательством в Украине имеет место принцип автономии пациента и презумпции несогласия в отношении медицинского вмешательства. Так, в Законе Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении» пациенту делегировано право на получение информации относительно состояния своего здоровья, целях проведения исследований или лечебных мероприятий, возможных рисков медицинского вмешательства (Статья 39). Также данным законом предусмотрено, что медицинское вмешательство возможно при наличии письменного согласия пациента, за исключением экстренных случаев (Статья 43) и ряда иных предусмотренных Законом случаев, (принудительное лечение по решению суда, принудительное медицинское обследование, интересы общественной безопасности).
Отсюда следует, что потенциальный донор при жизни в каждый момент времени наделяется правом принимать решение относительно своего возможного донорства, а именно медицинского вмешательства с целью изъятия органов, тканей, прочее. Очевидно, что решение лица быть донором, принятое в одних обстоятельствах может измениться в других. Это означает, что создание информационной базы данных потенциальных доноров или внесение информации относительно согласия лица быть донором при жизни или после смерти в другие информационные базы данных нарушает принцип автономии пациента и не отвечает требованиям «Основ законодательства Украины о здравоохранении» в части гарантий соблюдения прав пациентов.
«Абсолютно недопустимым Церковь считает употребление методов так называемой фетальной терапии, в основе которой лежат изъятие и использование тканей и органов человеческих зародышей, абортированных на разных стадиях развития» [Основы, 2005: XII. 7].
Трансплантология, как отрасль медицины должна находиться исключительно в государственной монополии и под пристальным вниманием государства и общественности.
Обобщая вышесказанное, следует констатировать, что трансплантация как лечебный метод не может рассматриваться в качестве панацеи, или как универсальный или незаменимый, и, тем более, как перспективный способ решения проблем здоровья человека.
Вместе с тем, данный метод является неоднозначным как с христианской точки зрения, так и с позиций общечеловеческих ценностей, на которые во все времена своего существования опиралась медицина. Эти ценности нашли свое воплощение в принципах не причинения вреда («noli nocere») и не использования человека в качестве материала и средства медицинского вмешательства, что в случае трансплантологии имеет подтекст своебразной антропофагии или канибализма.
Литература:
1. Павлов И.П. Полное собрание сочинений: Т.2, кн.2 / И.П. Павлов – М., Л.: Изд – во АН СССР, 1951. – 592 с.
2. Основы Социальной Концепции Русской Православной Церкви, 2005 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.patriarchia.ru/db/text/141422.html
p style=»text-align: justify;»